Sie haben gerade einen Pflegegrad erhalten oder sind unsicher welche Kosten die Krankenkasse und welche die Pflegekasse übernimmt? Das ist völlig verständlich denn das deutsche Versicherungssystem ist komplex und nicht immer auf den ersten Blick durchschaubar. Viele unserer Klienten stellen uns diese Frage und wir möchten Ihnen heute Klarheit bringen. Denn wenn Sie wissen wer wofür zuständig ist können Sie besser planen und vermeiden dass Sie plötzlich überraschende Rechnungen erhalten.
Die gute Nachricht: Es gibt klare Regeln wer welche Leistungen bezahlt. Die etwas weniger gute Nachricht: Es gibt auch Grenzfälle bei denen es nicht ganz eindeutig ist. Aber genau dann können wir vom Fachpflegedienst Weserbergland Ihnen helfen und für Klarheit sorgen.
Krankenkasse vs. Pflegekasse: Die Grundlagen
Grundsätzlich gilt: Die Krankenkasse ist für medizinische Behandlungen zuständig die Pflegekasse für Unterstützung im Alltag und bei der Selbstversorgung. Aber schauen wir uns das mal in der Praxis an.
Die Krankenkasse zahlt für medizinische Leistungen. Das bedeutet dass Ärzte angeordnete Maßnahmen die der Heilung Linderung oder Verhütung von Krankheiten dienen von der Krankenkasse finanziert werden. Dazu gehören Arztbesuche Medikamente Krankenhausaufenthalte und auch spezielle pflegerische Leistungen wenn diese ärztlich verordnet sind. Die Pflegekasse dagegen ist die richtige Ansprechpartnerin für alltägliche Unterstützung. Sie zahlt für Leistungen die mit der Selbstversorgung und dem alltäglichen Leben zu tun haben unabhängig davon ob eine Krankheit dahintersteckt.
Schauen wir uns jetzt einige typische Fälle an die unseren Klienten häufig Fragen aufwerfen.
Fallbeispiel: Wundversorgung
Wundversorgung ist so ein klassischer Grenzfall. Wenn Sie eine Wunde haben die regelmäßig versorgt werden muss stellt sich die Frage: Zahlt die Krankenkasse oder die Pflegekasse? Die Antwort lautet: Es kommt darauf an. Handelt es sich um eine akute Wunde nach einer Operation oder einem Unfall die fachlich-medizinisch versorgt werden muss ist die Krankenkasse zuständig. Das nennt sich dann Behandlungspflege. Dazu gehört zum Beispiel das Wechseln steriler Verbände oder die Reinigung und Versorgung von Operationswunden. Hier zahlt die Krankenkasse auf ärztliche Verordnung hin.
Aber: Wenn die Wunde chronisch ist also bereits länger besteht und eher Unterstützung bei der täglichen Versorgung braucht kann es auch eine Aufgabe der Pflegekasse sein. Besonders bei älteren Menschen mit mehreren gesundheitlichen Einschränkungen liegt die Verantwortung oft bei der Pflegekasse. Hier wird nicht nur die medizinische Versorgung wichtig sondern auch die grundsätzliche Unterstützung im Alltag.
Das Wichtigste ist: Der behandelnde Arzt muss die Verordnung stellen. Er entscheidet ob es sich um Behandlungspflege handelt die die Krankenkasse zahlt oder ob die Pflegekasse einsteigen sollte.
Fallbeispiel: Hilfsmittel
Ein anderes häufiges Thema sind Hilfsmittel. Rollstühle Gehhilfen Windeln oder Kompressionsstrümpfe sind oft notwendig aber wer zahlt? Auch hier gibt es eine Unterscheidung. Hilfsmittel die zur Behandlung einer Krankheit dienen oder der ärztlich verordneten Therapie zahlt die Krankenkasse. Das können zum Beispiel Prothesen bestimmte Stützgeräte oder spezielle medizinische Geräte sein. Hilfsmittel dagegen die die Folgen einer Behinderung oder Einschränkung im Alltag minimieren wie beispielsweise ein Rollstuhl zur Mobilität oder Windeln zur Kontinenzhilfe zahlt eher die Pflegekasse. Hier spielen die anerkannten Pflegegrade eine große Rolle. Mit höheren Pflegegraden erhalten Sie oft umfangreichere Leistungen.
Fallbeispiel: Rehabilitation
Das Thema Rehabilitation ist ebenfalls wichtig. Wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Verletzung rehabilitiert werden müssen um Ihre Funktionen wiederherzustellen zahlt die Krankenkasse. Das können stationäre Rehamaßnahmen sein oder auch ambulante Leistungen wie Physiotherapie. Die Krankenkasse möchte dass Sie wieder möglichst viel Selbstständigkeit zurückgewinnen. Die Pflegekasse zahlt für die Betreuung und Unterstützung während dieser Zeit wenn Sie bereits einen Pflegegrad haben.
Was Sie tun können: Ihr Weg zur Klärung
Was bedeutet das für Sie konkret? Wenn Sie unsicher sind ob eine Leistung von der Krankenkasse oder der Pflegekasse übernommen wird sollten Sie immer zunächst mit dem behandelnden Arzt sprechen. Der Arzt kann eine Verordnung ausstellen die den Kostenträger regelt. Dann können Sie die Verordnung bei uns vorlegen und wir kümmern uns um den Rest. Wir haben viel Erfahrung damit welche Leistungen wo eingereicht werden müssen und können Ihnen helfen Verzögerungen zu vermeiden.
Manchmal gibt es auch Überschneidungen oder der Kostenträger lehnt eine Leistung ab. In solchen Fällen können wir Sie auch beraten. Wir haben gute Kontakte zu Krankenkassen Pflegekassen Hausärzten und Fachärzten und können oft schnell klären wie es weitergehen kann.
Besonders wichtig ist auch: Sprechen Sie frühzeitig mit uns darüber welche Unterstützung Sie brauchen. Nicht selten können wir bereits bei der Planung helfen welche Kosten auf wen zukommen werden.
Ihr Kontakt zum Fachpflegedienst Weserbergland
Der Fachpflegedienst Weserbergland ist montags bis freitags von 09:00 bis 13:00 Uhr telefonisch unter 05533 / 93150 erreichbar. Rufen Sie uns gerne an wenn Sie Fragen zur Kostenübernahme haben oder unsicher sind wie Ihre Situation aussieht. Wir helfen Ihnen gerne weiter und sorgen dafür dass Sie sich um die wichtigen Dinge kümmern können während wir uns um die organisatorischen Details kümmern.